Mobile Nierensteinzertrümmerung

Geschichte

In den 1980er Jahren wurden enorme Fortschritte auf dem Gebiet der Nierensteinzertrümmerung verbucht. Der erste Nierensteinzertrümmerer stand zu Beginn der 1980er Jahre in Rotterdam und bestand aus einem Wasserbad, in dem Patienten Platz nahmen. Das Prinzip der Zertrümmerung beruht auf der Erzeugung einer Stoßwelle in Wasser, die sich im Körper als Vibration fortsetzt und auf diese Weise den Nierenstein in Stücke schwingen lässt oder aber zertrümmert. Die Stoßwellen wurden seinerzeit durch Bougies (Dehnsonden) erzeugt. Diese Zertrümmerungsbehandlungen waren schmerzhaft, und darum erhielten die Patienten während der Behandlung eine epidurale Anästhesie. Wenn die Bougies alterten, brannten die Spitzen langsam weg und begannen weiter auseinander zu stehen. Dadurch kam die Stoßwelle härter an und verursachte mehr Schmerzbeschwerden in dem Maße, wie die Bougies alterten.

Für eine lange Zeit konnten sich Patienten für diese Behandlung nur an Rotterdam wenden. Bei akuten Beschwerden gab es nur Ausweichmöglichkeiten nach Antwerpen und Düsseldorf. “Der Zustrom aus den ganzen Niederlanden nach Rotterdam war enorm. Dadurch stand dieser Nierensteinzertrümmerer unseren Patienten nur in beschränktem Umfang zur Verfügung. Der Ankauf eines Nierensteinzertrümmerers war im Zusammenhang mit der Zahl der Patienten keine Option. Als daher im Jahre 1988 der mobile Nierensteinzertrümmerer von Alliance Medical BV (früher IHG) auf den Markt gebracht wurde, haben die Gelre Krankenhäuser beschlossen, einen ‘Managed-Services-Vertrag’ mit dem Anbieter abzuschließen,” so Dr. de Vlaam. “Die Gelre Krankenhäuser gehörten zu den ersten Benutzern der mobilen Nierensteinzertrümmerer. Wir haben mit einem Nierensteinzertrümmerer des Typs Donnier HM4 begonnen. Dieser verursachte noch einigermaßen harte Stoßwellen. Im Laufe der Zeit wurde die Technik glücklicherweise erheblich verbessert.”

Neue Technik

Gegenwärtig machen die Gelre Krankenhäuser von dem mobilen Siemens Lithostar Multiline Gebrauch. Dieser ist patientenfreundlicher und verursacht keine unnötig harten Stoßwellen mehr.
“Die Apparatur arbeitet mit Hilfe elektromagnetischer Erzeugung von Stoßwellen, des so genannten ESWL (Electromagnetic Shock Wave Lithotriptor),” erzählt Frau Scholtsz. ”Der Vorteil dessen ist, dass die Effektivität und Geschwindigkeit des ESWL so eingestellt werden können, dass sogar minimal 1 Million Schüsse mit einer konstanten Qualität abgegeben werden können. Darüber hinaus ist das Schmerzerleben geringer. Das Stoßwellenbündel hat die Form eines Kegels. Der Stein wird in der Spitze des Kegels (1 mal 8 cm) fokussiert, so dass der Effekt maximal ist.”

“Diese Generation mobiler Nierensteinzertrümmerer bietet eine Reihe von Vorteilen,” erzählt Dr. de Vlaam. “Es ist innerhalb der Krankenhausmauern kein Raum erforderlich für einen permanenten Nierensteinzertrümmerer, wir brauchen keine Investitionen in diese Apparatur zu tätigen, keine Wartung vorzunehmen oder für ein Upgrade zu sorgen, und eine spezialisierte diagnostische Laborantin des Anbieters führt für uns die Nierensteinzertrümmerungen durch. Wir bekommen vollen Service, und die Logistik ist phantastisch. Dass wir selbst die Verfügung über einen Nierensteinzertrümmerer bekamen, war also ein enormer Fortschritt. Der Service ist flexibel, denn je nach der benötigten Kapazität wird der Nierensteinzertrümmerer gebucht.
Es gibt Anbieter von mobilen Nierensteinzertrümmerern, die eine Anlage nach innen fahren, aber dann muss doch ein Raum dafür zur Verfügung stehen. Der mobile Nierensteinzertrümmerer, den wir bereits seit achtzehn Jahren mieten, ist in einen Trailer eingebaut. Die Einheit wird direkt außen an einem Eingang des Krankenhauses geparkt und ist für unsere Patienten bequem zugänglich, unter anderem durch den Lift an der Seite, mit dem Rollstuhlpatienten oder sogar ganze Krankenbahren hinein gefahren werden können.”
“Die Technik ist im Laufe der Jahre mit gewachsen. Konnten wir zuerst nur 4 Patienten an einem Vormittag behandeln, so sind das nun schon 8. Es ist nun eine Konstante erreicht worden hinsichtlich dessen, was die Zahl der Behandlungen betrifft. Wir haben deutlich keine Vollzeit-Kapazität nötig, und darum ist der mobile Nierensteinzertrümmerer für uns die Lösung.”

Das Zertrümmern

“Der Patient wird auf den speziellen Tisch gelegt,” erzählt Frau E. Scholtsz. “In diesem Tisch befindet sich eine mächtige Aussparung im Blatt vor dem Schießkopf. Mit Hilfe eines C-Bogens wird der Tisch in der Weise positioniert, dass der zu behandelnde Stein genau im Brennpunkt liegt. Auf den Monitoren ist ein Kreuz sichtbar, mit dem der Stein lokalisiert wird. Die Einstellung erfolgt von zwei Ecken aus, weil nicht nur auf der X- und der Y-Achse zentriert werden muss, sondern auch auf der Z-Achse. Manchmal wird dies mit Hilfe von Echographie eingestellt. Nach den Einstellungen positioniert der Laborant (die Laborantin) den Schießkopf gegen den Patienten. Der Stein bleibt dadurch automatisch im Brennpunkt, dass mehr oder weniger Wasser in das Wasserkissen in der Höhe der Unterseite des Tischblattes eingelassen wird. Die Stoßwellen werden nach und nach bis zur gewünschten Stärke gesteigert. Die Zahl der Stöße variiert zwischen 2.500 und 4.000. Dies hängt u.a. von der Apparatur und der Lage des Steins ab. Es ist wichtig, dass die Positionierung des Steins sehr exakt ist, und angesichts dessen, dass die Sichtbarkeit des Steins nicht immer optimal ist, kann dann nur ein geübtes Auge den Stein erkennen.”
“Als Ausgangspunkt für die Behandlung ist ein Bauchübersichtsfoto wichtig. Im Falle eines Uretersteins kann ein IVP (Red.: intravenous pyelogram) für die Beurteilung wichtig sein, denn ein kleiner distaler Ureterstein kann sehr leicht mit einem Phlebolithen (kalkartiges Gewebe) verwechselt werden. Die Tendenz, eine Bauchübersicht und ein IVP durch einen CT-Scan zu ersetzen, kann es dem Behandelnden schwierig machen, weil darauf auch die Steine sichtbar sind, die man unter einer Durchleuchtung nicht sieht.”
“Wenn sich der Stein in der Niere befindet, muss die Stärke der Stöße gut eingestellt werden. Wenn nämlich zu hart auf einen Nierenstein geschossen wird, kann ein Hämatom entstehen. Das Ergebnis ist von der Zusammensetzung des Steins abhängig. Mehrere Behandlungen können stattfinden, ohne dass das für den Patienten zu Problemen führt. Während des Zertrümmerns kann der Patient Beschwerden in Form eines beginnenden Kolikschmerzes bekommen. Es kann auch eine Rippe, die im Zentrum des Bündels liegt, zu schmerzen anfangen. Durch die Erfahrung kann es dem Patienten auch angenehmer gemacht werden, sich der Behandlung zu unterziehen, wenn diese schmerzhaft ist. Dies ist beispielsweise dadurch möglich, dass man den Stein von der Vorderseite statt von der Rückenseite her behandelt.”
“Es ist von großer Bedeutung, dass der Patient während der Behandlung gut beobachtet wird. Um die Reste des Steins wegzubekommen, muss nach der Behandlung ein paar Wochen lang gut getrunken werden.”
“Es gibt wenige Kontraindikationen. Eine sehr hohe Tension wegen der Tatsache, dass eine zeitweise Blutdrucksteigerung verursacht werden kann, kommt nur wenig vor. Die Einnahme von die Gerinnung hemmenden Mitteln muss im Blick auf Blutungen gut eine Woche zuvor eingestellt werden. Die Gerinnungszeit muss normal sein. Auch für die Schwangerschaft gilt eine Kontraindikation.”

Die Behandlung wurde und wird manchmal noch vom Urologen vorgenommen, aber es gibt eine Reihe von radiodiagnostischen Laboranten, die auf diese Behandlung spezialisiert sind. Die Endverantwortlichkeit liegt beim Urologen.

Schmerzerleben

“Der Patient bekommt im Voraus als Sedativum eine Tablette Voltaren,” sagt Dr. de Vlaam.
Die Sedierungsmethode unterscheidet sich von Krankenhaus zu Krankenhaus. Es kann vor der Behandlung auch Diclophenac 50 oder 100 mg gegeben werden. Ein heftiger Schmerz kommt wenig vor, aber dann kann eventuell Pethidin verabreicht werden. Die Behandlung dauert ungefähr 25-30 Minuten.”
“Während der Zerstörung des Steins können beginnende Koliken-Krämpfe mit Übelkeit auftreten. In sehr seltenen Fällen kann das Herz innerviert werden, wodurch es im äußersten Fall zu einem Herzstillstand kommen kann. Nach der Behandlung kann sich Blut im Urin befinden. Komplikationen kommen selten vor.”
“Im Allgemeinen empfinden nur bis zu 5% der Patienten während der Behandlung Schmerz. Nur 1% erfährt einen derartigen Schmerz, dass die Behandlung abgebrochen werden muss. Bei ernsthafter kardialer Belastung sind eventuell Beschwerden möglich. Es ist interessant festzustellen, dass Schmerzbeschwerden sich plötzlich einstellen können, wenn der Stein zerplatzt. Danach findet sich oft Blut im Urin, da die Ureterwand oder Nierenbeckenwand leicht beschädigt wird. Früher blieb ein Patient im Krankenhaus, bis er uriniert hatte. Wenn sich Blut im Urin befand, blieb er etwas länger. Patienten bekamen immer vor der Behandlung präventiv Antibiotika verabreicht. Gegenwärtig machen wir das nur noch, wenn ein erhöhtes Risiko für Entzündungen besteht.”

Erfolgsquote für Nierensteinzertrümmerung

“Bei einem nicht invasiven Eingriff beträgt die Erfolgsquote 75%. Ob eine Behandlung von Patienten mit Hilfe einer Nierensteinzertrümmerung erfolgreich ist, ist manchmal schwierig einzuschätzen,” so Dr. de Vlaam. “Vieles hängt ab von der Zusammensetzung des Nierensteins. Bei einer Zertrümmerung ist ein guter Abfluss die erste Voraussetzung. Wenn der Stein hauptsächlich aus Kristallen besteht, wird er leicht zertrümmert werden. Wenn sich jedoch eine Kalkablagerung auf dem Stein befindet und Kalziumoxalat entsteht, wird die Zertrümmerung wegen dessen fester Struktur viel schwieriger.”
“Was sehr merkwürdig ist, ist die Tatsache, dass, wenn eine Nierensteinzertrümmerung augenscheinlich nicht zu einem Resultat geführt hatte, der Stein darauf aber während einer zweiten Behandlung zur Nierensteinzertrümmerung doch vollständig zerplatzt. Offenbar ist dann während der ersten Behandlung doch etwas passiert. Darum dürfen wir den Mut nicht zu schnell aufgeben, wenn sich eine Behandlung nicht direkt niederschlägt.”
Wenn nach 3-4 Behandlungen zur Nierensteinzertrümmerung noch kein Resultat verbucht wurde, kann man sich für ein perkutanes Anstechen der Nierensteine im Nierenbecken entscheiden. Wenn dies keinen Erfolg hat, kann eine Operation erwogen werden. Dies kommt jedoch sehr wenig vor, beispielsweise bei einer Korallniere. Dies ist eine Niere, die vollständig verkalkt ist. Das Merkwürdige ist, dass der Patient davon nichts zu merken braucht, dass er eine Korallniere hat. Bei einer Operation wird die Niere der Quere nach eingeschnitten oder wie ein weiches Brötchen aufgeschnitten, und auf diese Weise wird die korallenartige Kalkstruktur entfernt.”

Nachsorge

Patienten bekommen vor der Behandlung ein Patientenfaltblatt über die Nierensteinzertrümmerung. Darin ist unter anderem angegeben, dass sie sich bei plötzlichem Fieber nach der Behandlung direkt beim Urologen melden müssen. Es handelt sich dann um eine Sepsis, und es kann eine Nierenvergiftung eintreten. Die Nierensteinzertrümmerung erfolgt in einer eintägigen Behandlung und ist nicht belastend für Patienten. Wenn der Patient keine Schmerz- oder andersartigen Beschwerden hat, sind eine weitere Kontrolle und Behandlung nicht mehr nötig.

Keine Zertrümmerung von Blasen-/Gallensteinen

“Man hat in den 1980er und 1990er Jahren wohl angestrebt, Gallensteine mit der Zertrümmerungsmethode zu zertrümmern, aber Gallensteine und Blasensteine eignen sich dafür nicht,” erzählt Dr. de Vlaam. “So enthält die Galle zwar eine eingedickte Substanz, aber kein Wasser. Dadurch können die Steintrümmer nicht abgeführt werden. Ferner werden obstruierende Steine nicht zertrümmert, da die Gefahr einer Urosepsis gegeben ist.”
“Blasensteine werden nicht zertrümmert, weil sie härter sind als Nierensteine. Vorzugsweise werden sie nicht invasiv entfernt, sondern endoskopisch. Eventuell kann der Stein auch mit Hilfe der Lithotripsie über einen Kanal oder über die Blase erfasst werden.”

Schlussfolgerung

Die Zertrümmerung von Nierensteinen ist für Patienten im Laufe der Jahre viel weniger belastend geworden. Die Patienten können meistens direkt nach der Behandlung nach Hause entlassen werden. Die Verwendung eines mobilen Nierensteinzertrümmerers bietet viele Vorteile für das Krankenhaus, das den Zertrümmerer mit einem radiodiagnostischen Laboranten an Bord mietet: Keine Einrichtung eines permanenten Raums, keine Investitionen in Apparatur, Updates/Upgrades werden vom Lieferanten der Einheiten erledigt, ebenso wie die Wartung der Apparatur, und der Urologe wird kaum belastet.
Krankenhäuser neuen Stils, die eine begrenzte klinische Kapazität anstreben, machen bei einem zeitweiligen Mangel an Kapazität (Umbau, Ersatz) oder einer Wartelistenproblematik stets öfter Gebrauch von mobilen Einheiten, also neben Nierensteinzertrümmerern auch von PET-, CT-, PET/CT- und MRT-Scannern, die in eine moderne Strategie passen.

Zu mehr Informationen: www.alliancemedical.eu.com


Verfasserin: Anne von der Zwaan, Marketing & Kommunikation - Alliance Medical